Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Steijn – Zeewolde
Gildenveld 83 3892 DE Zeewolde Tel:036-5222225 036-5225014
Header afbeelding

Inschrijfformulier

De volgende praktijken zijn open voor inschrijving van nieuwe inwoners:

  • HP Steijn, Gildeveld 83, 036-5222225
  • HP Polderwijk, Gildenveld 20, 036-5211544
  • HP Terra nova

Wilt u overstappen en heeft u al een huisarts in Zeewolde, dan kunt u dit bij de doktersassistente van uw huidige huisarts aangeven. Zij helpt u dan verder.

Inschrijven

Praktijk Steijn is momenteel open voor inschrijving van nieuwe inwoners die in Zeewolde zijn komen wonen. Komt u inwonen bij iemand die al patient is bij onze praktijk dan kunt u zich ook in laten schrijven. Nieuw geboren gezinsleden kunnen uiteraaraaard worden ingeschreven.

Indien u bij ons in de praktijk ingeschreven wil worden dan kunt u gebruik maken van het formulier hieronder. Uw inschrijving is pas kompleet na een kennismakingsgesprek en nadat uw gegevens van uw vorige huisarts binnen zijn. U kunt bellen voor een gesprek.

Mensen die binnen Zeewolde van huisarts willen veranderen dienen dit via een formulier bij hun eigen huisarts aan te geven. Dus kunnen niet via de website ingeschreven worden.

Uitschrijven

Wilt u van een huisartsenpraktijk binnen Zeewolde overstappen naar onze praktijk, overlegt u dit dan eerst met uw huidige huisarts.

Na het kennismakingsgesprek volgt pas de definitieve overschrijving. De assistente geeft dit aan u door.

Wanneer u verhuist naar een andere woonplaats en u wilt de gegevens op laten sturen naar uw nieuwe huisarts dan kunt u een uitschrijvingsformulier ophalen bij de balie van de huisartsenpraktijk of hieronder de gegevens doorsturen.

De gegevens (dossier’s) worden aangetekend opgestuurd of electronisch doorgezonden naar de nieuwe huisarts.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord